飯島謙一講座：第7回

飯島謙一の講座

 

ノロウイルス（Norovirus）とは非細菌性急性胃腸炎を引き起こすウイルスの一種である。カキなどの貝類による食中毒の原因になるほか、感染したヒトの糞便や嘔吐物、あるいはそれらが乾燥したものから出る塵埃を介して経口感染する。ノロウイルスによる集団感染は世界各地の学校や養護施設などで散発的に発生している。「NV」や「NoV」と略される。

 

ノロウイルスは約7,500塩基を持つ、プラス鎖の一本鎖RNAウイルスに分類されるエンベロープを持たないウイルスである。ウイルス粒子は直径 30-38nmの正二十面体であり、ウイルスの中では小さい部類に属する。ウイルス粒子の表面に32個のカップ状の窪みが見られることから、ラテン語で「杯」を意味するcalixにちなみカリシウイルス科（Caliciviridae）に分類された。

ゲノムには「非構造蛋白質」「構造蛋白質1（VP1）」「構造蛋白質2（VP2）」の、3つの蛋白質コード領域が存在し、VP1 領域の遺伝子型の分類では36種以上に分けられている。近年流行の主流となっているウイルスは、VP1領域の遺伝子型によってGII NTとGII/4に分類されるウイルスである^[1]。

通常、ウイルスについての詳細な研究を行うには適切な 動物培養細胞を探して感染させ、ウイルスを増殖させることが必要であるが、ノロウイルスについては実験室的に増殖させる方法がまだ見つかっていない。このため、検査や治療方法に対する研究が他のウイルスと比べて格段に遅れているのが現状である。

分類

• エンベロープを持たないプラス一本鎖RNAウイルス
  • カリシウイルス科（Family：Caliciviridae）
    • ノロウイルス属（Genus：Norovirus, ”Norwalk-like virus”）（SRSV：Small Round-Structured Virus）
      • ノーウォークウイルス（Species：Norwalk virus）
    • サポウイルス属（Genus：Sapovirus, ”Sapporo-like virus”）
      • サッポロウイルス（Species：Sapporo virus）
    • ラゴウイルス属（Genus Lagovirus）
      • RHDV（Rabbit hemorrhagic disease virus）
    • ベシウイルス属（Genus Vesivirus）
      • VESV（Vesicular exanthema of swine virus）

2005年現在、カリシウイルス科には4属のウイルスが含まれるが、そのうちヒトの疾患に関係するものはこのノロウイルス属とサポウイルス属の2属である。他のカリシウイルス科にはラゴウイルス属（Lagovirus）とベシウイルス属（Vesivirus）が認定されている。

  

歴史

• 1968年、アメリカ合衆国オハイオ州ノーウォークの小学校において集団発生した急性胃腸炎患者の糞便から検出された。地名にちなみ「ノーウォークウイルス（Norwalk virus）」と命名される。
• 1972年に電子顕微鏡による観察でその形態が明らかになり、ウイルス粒子の形態的特徴から英語でSmall Round-Structured Virus（SRSV：小型球形ウイルス）とも呼ばれた。その後、これと似た形態のウイルスによる胃腸炎や食中毒が世界各地で報告され、それぞれの地名を冠した名称で呼ばれるようになった。
• 1977年、札幌で幼児に集団発生した胃腸炎からノーウォークウイルスとよく似た小型球形ウイルスが 病原体として発見され、「サッポロウイルス（Sapporo virus）」と名付けられた。
• 1990年、 ノーウォークウイルスの全塩基配列が報告され、PCR法による遺伝子検査によって検出が可能となった。
• 1992年、3月末から5月にかけて、首都圏でも10〜30代でサッポロウイルス感染が多発。首都圏私鉄・地下鉄駅やデパート等で嘔吐物撤去で多忙。
• 2002年、 第12回国際ウイルス学会（パリ）において、“Norwalk”のNorと“Sapporo”のSap、これにウイルスの種名の接尾語であ る"virus"を、ラテン語文法に従って連結形"o"で連結したものを学名として採用し、それまで「ノーウォークウイルス」と呼ばれていたものを「ノロウイルス属（Norovirus）」、「サッポロウイルス」と呼ばれたものを「サポウイルス属（Sapovirus）」と定めた。

ノロウイルス感染症

ノロウイルスはヒトに経口感染して、十二指腸から小腸上部で増殖し伝染性の消化器感染症（感染性胃腸炎）を起こす。毒素は分泌せずに十二指腸付近の小腸上皮細胞を脱落させ^[2]特 有の症状を発生させる。死に至る重篤な例はまれであるが、稀に十二指腸潰瘍を併発することもある。特異的な治療法は確立されていない。感染から発病までの 潜伏期間は12時間～72時間（平均1～2日）で、症状が収まった後も便からのウイルスの排出は1～3週間程度続き7週間を越える排出も報告されている。年間を通じて発症するが、11～3月の発症が多く報告される。

2007年5月に報告された厚生労働省食中毒統計による2006年の食中毒報告患者数は、71%がノロウイルス感染症である。ヒトへの感染に於いては血液型で感染率に差があり、血液型抗原であるH(O),A,Le^b型 抗原に吸着されやすい事から、O型は罹患しやすくB型は罹患しにくいことが報告されているが、これはウイルス株の各遺伝子型によって様々であることが明ら かになっており、日本も含め世界中で流行しているGII/4遺伝子型株などは、H(O)，A，Bの全てを含む多様な抗原に吸着されやすい事が判明している。ヒト以外では発症しないとされ、発症機序を含め十分に解明されていない。

 

症状

主な症状は、嘔吐・下痢・発熱で、「お腹の風邪」と呼ばれていた。症状には個人差があるが、主な症状は突発的な激しい吐き気や嘔吐、下痢、腹痛、悪 寒、38℃程度の発熱で、嘔吐の数時間前から胃に膨満感やもたれを感じる場合もある。これらの症状は通常、1、2日で治癒し、後遺症が残ることもない。た だし、免疫力の低下した老人や乳幼児では長引くことがあり、死亡した例（吐瀉物を喉に詰まらせることによる窒息、誤嚥性肺炎による死亡転帰）も報告されている。

また感染しても発症しないまま終わる場合（不顕性感染）や風邪症候群と同様の症状が現れるのみの場合もある。一般に「嘔吐、下痢、腹痛を伴う風邪」という表現があるが、それらが実はノロウイルスによる感染症の可能性も低くはなく（エンテロウイルス等の他の原因もある）、単なる風邪ではない場合がある。これらの人でもウイルスによる感染は成立しており、糞便中にはウイルス粒子が排出されているため、注意が必要である。

 感染経路

ノロウイルスによる感染症は経口感染が原因で、その感染経路から以下に大別できる。

1. 飲食物からの感染（感染型食中毒）
   a. 食中毒：ウイルスを蓄積した食材およびウイルスで汚染された食品を喫食して感染。
   b. 水系感染：水道水、井戸水などがウイルスで汚染され、その水を飲み感染。
2. ヒトからヒト
   c. 感染者の糞便や嘔吐物から手指を介して感染。
   d. 感染者の糞便や嘔吐物に排出されたウイルスが付着し、飛散した飛沫から空気感染。（飛沫感染或いは塵埃感染とも呼ばれる）
   e. 感染者が十分に手を洗わず調理した食品を食べ感染。

販売あるいは調理提供する食品そのものの衛生管理の（食品衛生学的な）立場からは『飲食物からの感染』のケースが、院内感染などの感染管理の立場からは『ヒトからヒト』のケースが特に問題とされるが、症状や経過には感染経路による違いはない。国立感染症研究所の病原微生物検査情報（2006/2007年の統計）の集団感染事例の集計によると、原因食品が明確ではないケースが約6割を占めており、汚染食品の摂食よりはるかに多い原因となっている。

 感染型食中毒

ノロウイルスによる食中毒はカキやアサリ、シジミなどの二枚貝によるものが最も多いと言われてきた。これは、カキを生食する機会は冬場が多いこと、比較的高率でカキからウイルスが検出されたこと、などが理由と考えられている。

ノロウイルスは貝類自体には感染しないと考えられている。すなわち、これらの貝の体内でノロウイルスが直接に増殖することはない。しかしこれらの貝では消化器官、特に食物の細胞内消化を行う中腸腺に海水中から濾過摂食されたノロウイルスが生物濃縮によって蓄積することが知られており、このことが魚介類由来の食中毒の原因だと考えられている。カキなど貝の汚染源は徐々に解明されつつある、後述の「魚介類の汚染源」を参照。

しかし、ノロウイルスの原因食材がカキと特定される割合は年々低下しており、2006年後 半にはカキが食材と特定された集団食中毒は発生しなかった。疫学的な知見からは、カキ以外の食材、あるいは直接・間接的なウイルスへの接触による、原因の 特定しづらい感染経路が圧倒的であると考えられる。また、二枚貝にウイルスが蓄積するという知識が浸透し、食用生ガキの流通経路に於いてその対策もとられ つつあることがカキを原因とする食中毒の減少にもつながっていると考えられる。

 臨床像

ノロウイルスはヒトの十二指腸から上部小腸腸壁細胞に感染して増殖し、新しく複製されたウイルス粒子が腸管内に放出される。ウイルス粒子は感染者の 糞便と共に排出されるほか、嘔吐がある場合は胃にわずかに逆流した腸管内容物とともに吐瀉物にも排出される。糞便や吐瀉物がごくわずかに混入した飲食物を 摂取したり、汚物を処理したときに少数のウイルス粒子が手指や衣服、器物などに付着し、そこから食品などを介して再び経口的に感染する。

またノロウイルスの場合、少数のウイルスが侵入しただけでも感染・発病が成立すると考えられており、わずかな糞便や嘔吐物が乾燥した中に含まれてい るウイルス粒子が空気を介して（空気感染で）経口感染することもあると考えられている。すなわち、嘔吐直後にエアロゾルとなったウイルスを直接吸引する、 あるいは塵埃に付着したウイルスを吸引して感染することもある。これは、大多数集団感染（院内感染など）の原因として最近、重視されるようになってきた。

発病した人はもちろん、不顕性感染に終わったり胃腸症状が現れなかった人でも無症候性キャリアとして感染源になる場合があり、食品取り扱い時には十分な注意が必要である。また、症状消失後も1週間から1ヶ月間ウイルスを便中に排出する事がある^[5]事から、3〜5日程度の営業停止になった飲食店が、営業再開後に再び食中毒事件を発生させることも多い。

ノロウイルスによる胃腸炎は「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」6条6項の委任を受けた、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則」1条に定める「感染性胃腸炎」に該当する。それゆえ、旅館・ホテルなどは「旅館業法」 5条の「営業者は、左の各号の一に該当する場合を除いては、宿泊を拒んではならない。　一　宿泊しようとする者が伝染性の疾病にかかつていると明らかに認 められるとき。」という条文に基づき、「ノロウイルスに感染していると明らかに認められる場合」は宿泊を拒否することができる。

 

 診断

ノロウイルスはその培養（増殖）方法がまだ見つかっていないため、糞便中のウイルス粒子を直接（増やさずに）検査する必要がある。従来は、電子顕微鏡下で糞便中に小型球形のウイルス粒子が見られるかどうかを感染の指標としていた。更にELISA法やノーウォークウイルスの遺伝子配列を元にしたRT-PCR法 も開発され、診断に用いられている。スクリーニングには簡便なELISA法が便利であるが、ELISA法ではウイルスが少量である場合は検出できないこと もあるのでRT-PCR法が推奨される。RT-PCR法は糞便のみならず、患者吐物・カキなどからの遺伝子検出にも威力を発揮し、リアルタイムRT- PCR法ではウイルス遺伝子のコピー数も測定できる。

研究用検査試薬としては、イムノサーチ®NVが上市されている。糞便中のノロウイルス抗原をイムノクロマト法により検査し、15分で結果が出る。

 治療

2007年現在、ノロウイルスに有効な抗ウイルス薬は存在しない。下痢がひどい場合には水分の損失を防ぐために輸液などを対症療法的に用いる場合が ある。また止瀉薬（下痢止め）の使用については、ウイルスを体内にとどめることになるので用いるべきでないと言う専門家もいる。医師の指示がなく、仕事等 の生活上でも特に必要でない場合は下痢止めの服用は避けるのが賢明だという説もある。日本国厚生労働省は止瀉薬使用を望ましくないと記載しているが、ここ までに明言しているのは米国FDAとは対照的である^[6]。

しかし、臨床の現場ではコンプロマイズドホスト（易感染宿主、免疫力の著しく低下した患者）の死因は重症下痢に起因する症例も散見されるため、重症 例においては患者の電解質データなどを含め、止瀉薬の使用の是非は総合的に判断すべきである。ノロウイルスは主に小腸上皮細胞で増殖することはわかってい るが、止瀉薬は主に大腸に作用する。実験室レベルではまだノロウイルスの大腸細胞での増殖は成功していない。このため、止瀉薬が本当に大腸でのウイルスの 生存を促すかは不明である。また、ウイルスの大腸での寿命に関するデータは得られていない。

家庭においては、経口補水液またはスポーツドリンクを人肌に温めてから飲むことが推奨される。これらが無い場合は0.9%の食塩水（100 mlに食塩0.9gを溶かしたもので、いわゆる生理食塩水である）を調製し、人肌に温めて飲むことが推奨される。電解質を含まない湯冷まし、お茶などは水分の吸収が遅いので推奨できない。

 感染予防

上述した感染経路を考慮すると、特に飲食物を扱う人が十分に注意を払うことによって効果的な感染予防につながる。

特に調理者が十分に手洗いすること、そして調理器具を衛生的に保つことが重要である。ノロウイルスはエンベロープを持たないウイルスであるため、逆性石けん（塩化ベンザルコニウム）、消毒用エタノールには抵抗性が強いが、手洗いによって物理的に洗い流すことが感染予防につながる。

また、ノロウイルスは60℃30分の加熱では感染性は失われず、85℃以上1分間以上の加熱によって感染性を失うため、特にカキなどの食品は中心部まで充分加熱することが食中毒予防に重要である。生のカキを扱った包丁やまな板、食器などを、そのまま生野菜など生食するものに用いないよう、調理器具をよく洗浄・塩素系漂白剤による消毒をすることも大事である。

洗浄と消毒の順番については第1に洗浄（と充分なすすぎ）、第2に消毒である。この順番を逆にすると効果が弱くなってしまう。

塩素系漂白剤については、至適濃度に関するデータは無い。「濃い原液を使えばより効果があるだろう」という考えもあるし反対意見もある。原液の濃度 にもよるが、濃度の高い液はアルカリ性であるため、アルカリに強い菌種では消毒力は薄めたものよりもかなり低くなってしまうケースもある。しかし、ノロウ イルスについては細胞内培養法が確立していないため最も不活化されるpHに関するエビデンスがなく、この結果、消毒薬の至適濃度に関するエビデンスもな い。現状では説明書通りの使用がよいと考えられる。

生食用カキの食品衛生法の規格基準においてノロウイルスに関する基準は設定されていないので、「生食用」と表示された場合でも「ノロウイルスがいな い」という保証があるわけではない。消費期限内であるか否かにかかわらず感染源となる場合もありうる。ただし、自主的に検査を行っている水産加工業者などもかなり増え、カキの生食が一律に危険というわけではない。過剰な反応に対しては風評被害という指摘もされている。もちろん、検査義務が法制化されているわけでも全ての業者が自主検査を行っているわけでもない。そして、自主検査におけるサンプリングの妥当性および出荷見合わせの有効性は確認されていない。よって、一律に安全なわけでもない。厚生労働省や保健所もカキの生食用販売を積極的には禁じていないがカキ等の二枚貝については充分加熱した後に食べるよう呼びかけている。

乾燥した糞便や嘔吐物から飛散したウイルスを吸い込んだり、または接触することにより感染するため、感染者の糞便や嘔吐物を処理する場合は、手袋･ マスクを使用し直接手で触れないよう注意し、作業後は手をよく洗うよう心掛ける。汚染物は飛散せぬよう袋に密閉し処分する。汚染された場所を消毒する際、 前出のようにノロウイルスは逆性石けんや消毒用エタノールに対する抵抗力が強いため、これらによる消毒はほとんど効果がない。現在細胞をもちいても培養方 法が存在しないため消毒つまりウイルス不活化に対する確証は得られていないが、次亜塩素酸ナトリウムに 対する抵抗力は比較的弱いのではないかと想像されている。感染者のいる場合、トイレ・ドアノブ・蛇口・手すりなどは汚染しやすい箇所であるため、汚れを落 とした後に消毒する。ノロウイルスは症状が消失した後も3〜7日（場合によっては2週間以上）はウイルスが排出されることに留意しなくてはならない。消毒 対象が布などの耐熱性のあるものの場合、スチームアイロンの活用も有効である。

なお、2010年現在ノロウイルスに対する有効なワクチンは開発されていない。また、このウイルスに対する免疫は感染者でも1-2年で失われるとい われている。原因は免疫抗体価低下説やウイルスが変化するため抗原性が変化するなどの説があるが、まだ確証は得られていない。このためワクチンの開発には 困難が予想される。

 

流行

2006年以降、ほぼ毎年冬に日本で流行している。過去最悪の患者数を出し、国立感染症研究所によると2006年は感染者数が1000万人を超えると予想されている。また、本邦の食中毒統計（平成17年度版）によると全食中毒患者の33%を占めており患者数では最大である。

魚介類の汚染源

カキなど魚介類の汚染源は下水道の処理水に由来していると考えられる。それは、感染性胃腸炎の流行時期（主に冬期）に、下水処理場（下水道）や海に流入するウイルスの数が増加し、下水処理システムでは処理水中のウイルスの無力化（不活化）を目的とした処理がされていない為である。従って、結果的に下水処理場で処理しきれなかったウイルスは海や上水道の取水施設に流入する。なお、上水道用水の浄化方法として多く用いられている急速濾過と塩素消毒を組み合わせた方法では大腸菌やウエルシュ菌などの病原性細菌の除去は出来るが、「クリプトスポリジウム」原虫や「ノロウイルス」等の塩素耐性の強いウイルスは、除去出来ていない。

参考文献・脚注

• 丸山務他　『ノロウイルス現場対策—その感染症と食中毒　つけない・うつさない・持ち込まない』　幸書房、2006年3月 ISBN 4-7821-0262-3